회원번호

업무처리 담당자 :               (인)

회 원 가 입 신 청 서
아 동 명			생년월일		성 별
					관 계
보호자성명			생년월일		국 적
보호자	자택 전화		휴대전화	[부]
				√SMS 수신 동의□ 미동의□
				[모]
				√SMS 수신 동의□ 미동의□
	주소		E-mail
				√남구i＆센터소식 수신 동의□ 미동의□
가 입 비		일반회원 10,000원 (수납여부 )	가입경로	SNS□ 인터넷검색□ 지인추천□ 홈페이지□ 홍보지□ 어린이집□ 기타□( )
		감면회원 (전액 반액 )	가입혜택	놀이체험실, 그림책도서관, 장난감대여관, 전문상담실, 생태체험장, 부모교육 참여
감면사유		□ 기초생활수급자 □ 한부모가정 □ 다자녀가정 □ 국가유공자가정 □ 장애인가정
준수사항		➀ 회원카드는 타인에게 양도 및 대여 할 수 없습니다. ➁ 회원카드 미 지참 시 도서 및 장난감의 대여가 불가합니다. ➂ 회원카드 분실 시 재발급 수수료 2000원이 부과됩니다. ➃ 울산남구 육아종합지원센터와 장난감대여관 문수점의 중복가입이 불가능합니다. ➄ 회원탈퇴 시 가입비 반환은 가입 후 3개월 이내에 시설이용을 하지 않았을 경우만 가능합니다. ⑥ 타 지역으로 이사를 가게 되는 경우 신청서 작성 후 회원탈퇴 처리를 하셔야합니다. (전화신청 가능) ⑦ 회원정보 변동 및 회원카드 분실 시 연락 바랍니다. ⑧ 남구주민 조부모 회원가입은 도서 및 장난감 대여만 가능합니다. * 회계처리기간 : 가입 후 3개월 이내 탈퇴 신청자이면서, 가입 후 대여 및 본 센터를 이용하지 않은 경우만 가입비 반환 가능 * 시설 이용 : 놀이체험실, 도서 및 장난감 대여, 전문상담실, 생태체험장, 부모-자녀 참여 프로그램 및 교육 등 ※ 그림책도서관 및 장난감대여관의 분실 및 파손 규정에 대한 (설명을 들었으며) 이를 준수합니다.
구비 서류		- 3개월 이내에 발급받은 주민등록등본 1부 ※ 신청인 본인 확인용 신분증(주민등록증 또는 운전면허증) 지참
본인은 센터의 회원으로서 이용수칙과 각종 규정을 성실히 준수할 것을 약속하면서 회원가입을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 울 산 남 구 육 아 종 합 지 원 센 터 장 귀 하

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1)개인정보의 수집 및 이용목적	[개인정보수집항목] -수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 유선전화, 휴대전화, 감면회원 증빙 서류, 이메일 주소 [개인정보이용목적] -이용자 식별의 목적 -서비스 제공에 따른 회원관리의 목적 -감면회원의 증빙 서류 -센터 교육 및 행사일정 SMS수신 -이메일을 통한 웹진 수신
2)개인정보의 보유 및 이용기간	-수집된 개인정보는 회원탈퇴 시 또는 동의 철회 시 즉시 파기합니다. -단 감면회원의 경우 가입일로부터 1년 동안 증빙서류가 보관됩니다. (1년 뒤 증빙서류 재 제출) ※감면회원의 증빙서류 -국민기초생활수급자(전액) : 수급자증명서 -한부모가족보호대상자(전액) : 한부모가족증명서 -다자녀가족(반액) : 주민등록등본(세자녀 이상 기재) -국가유공자 및 가족(반액) : 국가유공자증 -장애인가족(전액 또는 반액): 장애인복지카드
3)개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	-신청자는 위의 개인정보 제공 동의를 거부 할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부 할 경우 울산남구 육아종합지원센터의 이용이 제한 될 수 있습니다.

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년    월    일

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