맞춤형 케어 카운슬링 지원신청서

어린이집 명		원 장 명
주 소
전화번호		휴 대 폰
유 형 별	□가정 □국공립 □민간 □법인•단체 등 □협동 □사회복지법인 □직장 □기타
특 성 별	□일반 □영아전담 □장애아전문 □장애아통합 □시간제보육 □방과후전담 □방과후통합 □시간연장 □휴일 □24시
운영형태	□20인이하 □39인이하 □40인이상 □장애아전문
반 구 성	□0세아반 □1세아반 □2세아반 □3세아반 □4세아반 □5세아반 □혼합반( , )
정원/현원	정원 : 명 현원 : 명	보육교직원 수	명
신청반정보	만 세, 반 (영유아 명) 만 세, 반 (영유아 명)
참여교직원정보	▪이름 : (보육경력 년 월 / 010- - ) ▪이름 : (보육경력 년 월 / 010- - )
신청사유
1단계 희망 일정	년 월 일 ( 오전 , 오후 ) ※가능한 희망일정에 지원해드리고자 하나 추후 일정이 조정될 수 있는 점 양해 바랍니다.
※본인은 울산남구육아종합지원센터에서 진행하는 맞춤형 케어 카운슬링지원사업의 원활한 진행을 위해『개인정보보호법』제15조 제1항 제1호에 따라 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용 ․ 제공하는 것에 동의하며 위의 내용과 같이 지원을 요청합니다. 년 월 일 어린이집 원장 (서명)