마음UP 검사 신청서

어린이집 명			원 장 명
전 화 번 호			휴 대 폰
어린이집 유형	□가정 □국공립 □민간 □직장 □법인•단체 □협동 □기타
참여교직원 직종	직책	인원 수		보육경력
				(A) 2년 미만 (B) 2년이상~5년미만 (C) 5년이상~10년미만 (D) 10년이상
	원장	명		A ☐ B ☐ C ☐ D ☐
	보육교사	명		A( 명) B( 명) C( 명) D( 명)
	특수교사·치료사	명		A( 명) B( 명) C( 명) D( 명)
	조리사	명		A( 명) B( 명) C( 명) D( 명)
	사무원	명		A( 명) B( 명) C( 명) D( 명)
	간호사	명		A( 명) B( 명) C( 명) D( 명)
	기타	명		A( 명) B( 명) C( 명) D( 명)
	합계			명
신청사유
※ 본인은 한국 보육 진흥원이 개발한 마음UP 검사의 원활한 진행을 위해 울산 남구 육아종합지원센터에서 『개인정보보호법』 제15조 제1항 제1호에 따라 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의하며 위의 내용과 같이 신청합니다. 년 월 일 어린이집 원장 (서명)