‘[취약보육지원] 영유아 및 교사지원, 부모정서지원’ 상담동의서

『개인정보보호법』과 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』에 따라 개인

정보의 수집과 이용을 위해서 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의가 필요 합니다.

1. 개인 정보 수집 목적 및 이용

본 상담은 아동의 인적 사항과 상담내용에 대해 비밀을 지켜드릴 것을 약속합니다.

덧붙여 보다 효과적인 상담 서비스를 제공하기 위해 필요한 몇 가지 협조 사항에 대

해 동의를 구하고자 합니다.

2. 개인 정보 수집 항목

(1) 귀하를 대상으로 제공 받는 개인정보는 다음과 같습니다.

수집 하는 개인 정보	영유아명		성별
	생년월일
	가족관계
	지원 요청 분야	□언어발달 □신체발달 □사회관계 □공격성 □도전적 행동 □부적응 □기타 ※중복체크 가능함
	신청사유	※아동발달부분, 어렵거나 의논할 점에 대하여 자세히 기재 부탁드립니다.
	사진촬영 (※수집목적: 참여인증자료)	□동의 □동의하지 않음 (참여인증자료이며 영유아의 뒷모습 촬영 또는 모자이크 처리함)

■ 본인은 상기의 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의합니다.

작성일자 :         년      월     일

신 청 인 :             (서명 또는 인)